Várias são as reclamações de consumidores acerca da prestação de serviços oferecida pelos planos de saúde. Porém, dentre as mais corriqueiras estão as reclamações por negativa de atendimento e aumento exagerado na mensalidade.
Mas afinal, o que é a negativa de plano de saúde ou negativa de atendimento?
A negativa de plano de saúde é caracterizada quando o paciente solicita à operadora que cubra um medicamento, procedimento ou tratamento que foi prescrito pelo médico assistente, e tem como resposta o indeferimento de seu pedido.
Na grande maioria dos casos a negativa no atendimento é justificada com base em eventuais prazos de carência contratual e que o item pedido não estava incluso no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
E, como se não bastasse o cenário pouco animador para o consumidor, recentemente o Superior Tribunal de Justiça – STJ decidiu que o Rol da ANS passa a ser taxativo.
Neste sentido é importante esclarecer que a discussão no tribunal era para definir se essa lista continuava em caráter exemplificativo, o que dava a possibilidade de pacientes acionarem o poder judiciário para ter a cobertura dos pedidos negados pelos planos, ou se mudaria para um rol taxativo.
Infelizmente o Superior Tribunal de Justiça – STJ decidiu pela taxatividade do rol, ou seja, desde o dia 8 de junho de 2022, os planos só tem a obrigação de cobrir os procedimentos que constam na lista da ANS.
Não há dúvidas que esta Decisão prejudicou milhares de pessoas, uma vez que inúmeros medicamentos e procedimentos que já são indicados por profissionais da medicina, ainda não constam no rol.
Porém, há alguns pontos que merecem destaque. O rol da ANS é, em regra, taxativo, assim, a operadora não é obrigada a custear um procedimento se houver opção similar no rol da ANS, sendo possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de um aditivo contratual.
No entanto, não havendo substituto terapêutico, ou após esgotados os procedimentos incluídos na lista da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico.
No que se refere a negativa de atendimento em decorrência de não cumprimento do prazo de carência, também poderá haver abuso pelos planos de saúde, pois nem toda situação está sujeita a essa carência.
Tratando-se de casos específicos, em que o paciente sofra risco de perder a vida, a Legislação vigente (Lei 9.656/98) estabelece que o prazo de carência é de apenas 24hs, sendo indevida e ilegal a negativa neste aspecto.
Nesse caso, o consumidor deverá procurar um advogado para ajuizar ação de obrigação de fazer, em caráter de urgência, com pedido de autorização de custeio da intervenção médica necessária.
Esta ação também pode ser cumulada com pedido de indenização por danos morais, tendo em vista o constrangimento sofrido pelo paciente.
Em se tratando de aumento de mensalidade é importante frisar que existem dois tipos: aumento contratual (regulado pela Agência Nacional de Saúde – ANS) e aumento por faixa etária.
O aumento contratual ocorre anualmente devendo respeitar a inflação média e o índice autorizado pela ANS.
Já os reajustes em razão da alteração das faixas etárias tem sua aplicabilidade limitada de acordo com a Resolução Normativa nº 63/2003, sendo ilegal o aumento para os maiores de 60 anos, pois afronta o Estatuto do idoso.
Havendo desrespeito dessas condições, o consumidor poderá fazer uma reclamação formal junto à ANS, procurar o Procon de seu município ou até ajuizar ação judicial visando a redução do percentual de aumento.